2022-04-09 09:36:38
新華社北京4月8日電(記者彭韻佳、沐鐵城)國家醫(yī)保局日前印發(fā)《醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控知識庫、規(guī)則庫管理辦法(試行)》,明確醫(yī)療保障部門將以知識庫、規(guī)則庫(以下簡稱“兩庫”)為依托,對各類監(jiān)管對象在各種場景下使用醫(yī)療保障基金的情形進(jìn)行全流程監(jiān)控,進(jìn)一步健全醫(yī)療保障基金監(jiān)管體系,提升監(jiān)管效能,促進(jìn)基金有效使用。
辦法對“兩庫”進(jìn)行明確,其中知識庫是醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控所需知識和依據(jù)的集合;規(guī)則庫是基于知識庫判斷監(jiān)管對象相關(guān)行為合法合規(guī)合理性的邏輯、參數(shù)指標(biāo)、參考閾值以及判斷等級等的集合。
辦法明確,醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控是指醫(yī)療保障部門依據(jù)有關(guān)法律、法規(guī)、規(guī)定以及相關(guān)行業(yè)標(biāo)準(zhǔn)、規(guī)范等,依托全國統(tǒng)一的醫(yī)療保障信息平臺,運用信息化手段,利用大數(shù)據(jù)實時動態(tài)監(jiān)控醫(yī)療保障基金全過程使用情況,并根據(jù)監(jiān)控結(jié)果進(jìn)行協(xié)議管理和行政監(jiān)管的監(jiān)督管理方式。
下一步,國家醫(yī)保局將加快梳理“兩庫”內(nèi)容,進(jìn)一步優(yōu)化“兩庫”框架結(jié)構(gòu),發(fā)布第一批全國統(tǒng)一的“兩庫”,并將在持續(xù)調(diào)整、完善和創(chuàng)新中不斷優(yōu)化豐富監(jiān)控規(guī)則,著力提升監(jiān)控規(guī)則使用價值,推動醫(yī)療保障基金智能審核和監(jiān)控落地應(yīng)用、發(fā)揮實效。